【令人意想不到的关节炎】

李女士，50岁，2018年起无明显诱因下出现反复双腕肿痛，严重时提物、拧毛巾均困难，2020.3就诊当地医院，查类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸抗体（CCP）均阴性，左腕B超：左侧腕关节积液伴滑膜炎，予消炎止痛药治疗，服药后关节症状稍减。后经人介绍，2020.9就诊笔者所在上海市光华中西医结合医院的风湿免疫科门诊，李女士当即问了笔者一个尖锐的问题：“我反复双腕肿痛，很害怕得类风湿关节炎，但查类风湿因子阴性，医生也说我不是类风湿关节炎，那我到底什么病？”

在仔细询问听取病史、检查关节后，笔者追问了李女士一个问题：“你有银屑病吗？或者说牛皮癣？”

李女士当即表示：自己确实有银屑病！自己母亲也有银屑病！从2012年起右小腿就出现了一块圆形脱屑性皮疹，就诊外院，诊断“银屑病”，间断予中药内服、外用药膏治疗，皮疹反复，但因皮疹局限，未予重视。她撩开裤腿，赫然可见一块典型的银屑病皮损。

但，银屑病与关节炎有关吗？哪怕只有那么一小块皮损？

当然有关！至此，已然破案，李女士极有可能患有银屑病关节炎。在进一步完善检验检查，排除其他关节炎后，李女士被确诊为银屑病关节炎。于消炎止痛药的基础上，加用免疫调节药物，配合中药汤剂清热凉血、利湿止痛，经服药4月，双腕肿痛明显减轻，右小腿圆形脱屑性皮疹消褪，停用消炎止痛药。后因工作繁忙，免疫调节药物漏服、减量，右小腿皮疹有所反复，但皮损的颜色、厚度、鳞屑已较前好转，双腕肿痛未再复发。

【银屑病关节炎概述】

银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病（PSO）相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病，在皮肤科或被称为关节病型银屑病，在我国的患病率为0.01%~0.1%，7%~42% 的银屑病可发生PsA，其发生率随着银屑病病程的延长逐渐升高。PsA好发年龄为30 ~ 50岁，无明显性别差异。PsA患者的皮肤损害与关节炎的严重程度不一定平行，约75%的患者银屑病皮损出现于关节炎之前，约15%的患者可同时（1年内）出现皮损和关节炎，13%~20%的患者关节炎可先于皮损发生，给早期诊断造成了困难。PsA以银屑病伴见关节及其周围软组织疼痛、肿胀、僵硬和活动受限为主要临床表现，部分患者可伴有骶髂关节炎和/或脊柱炎、附着点炎及指（趾）炎等症状。PsA属于慢性疾病，病程迁延且容易复发，最终可出现关节畸形导致残疾，部分患者病程中可合并虹膜睫状体炎、肠炎等器官损害。

PsA 患者临床表现丰繁复杂、不同临床表现的轻重不一、接诊学科（皮肤科、风湿免疫科、中医科等）的不同，对临床医师的诊断、治疗提出了严峻的挑战。皮肤科医生除了皮肤损害还要关注患者的关节炎症状，风湿免疫科医生对血清类风湿因子阴性的关节炎患者应注意检查是否有银屑病皮损、银屑病甲（常被患者误认为是“灰指甲”，即真菌感染甲病）改变，早期诊断和及时有效的治疗对患者的预后至关重要。尽早控制皮肤、关节症状，提高患者生活质量，采用达标策略（T2T）成了临床的关键点。

目前PsA的治疗方式主要包括：非药物治疗（物理治疗、作业治疗、戒烟、减重、按摩、锻炼）、对症治疗（非甾体类抗炎药、糖皮质激素、局部激素注射）、免疫调节治疗（口服小分子化合物、生物制剂、JAK激酶抑制剂）。药物治疗是目前PsA最常用的治疗方式。

【中医如何认识银屑病关节炎（疕痹）】

银屑病在古代医籍中有“白疕”、“干癣”等描述，“白”突出其白色鳞屑，“疕”字中见一“匕”字，如同一把匕首刺入皮肤，体现出该皮肤病的顽固。关节炎属于祖国医学“痹证”范畴。银屑病关节炎，“白疕”与“痹证”并见，故名之为“疕痹”。其与“尪痹”（类风湿关节炎）一样，为“痹证”中的一种特殊类型，严重者关节畸形并不亚于尪痹，可以致残。

白疕（寻常型银屑病）一般认为是因血分致病，按病程新久，可分为血热、血燥、血瘀，其中血分有热为主要病因，血热可以直接以皮疹形式表现，也可以作为伏邪留于血分，当风寒湿等外邪侵犯人体时而引动外发或加速外邪化热。

痹证（关节炎）一般认为是“风寒湿三气杂至合而为痹”，化热后往往变为湿热，不仅流连于关节、肌肉，导致关节灼热肿痛，此时热邪也可入血分，而发为“白疕”。

由此可以解释本病皮疹与关节炎可同时发生，也可先后发生，且次序不定的临床现象。

其后，疕痹日久可出现痰浊、血瘀、肝肾亏虚，是常见的病情演变过程。

【疕痹的中医辨治思路】

本病发生，热者居多，热邪为急性期病情之机转，故注重清热之法，根据伴随之邪或所在病位，佐以利湿、解毒、凉血。无论痹证、白疕，何种表现为主，均易产生血瘀，故活血化瘀通络需贯穿疾病始终。病久注重补益肝肾，不宜攻伐过度。

根据上述病因病机及演变过程，结合临床实践观察，光华医院关节内科学组在《银屑病关节炎诊疗方案》中，归纳以下5种证型：风热血燥证、湿热蕴结证、瘀血痹阻证、血虚风燥证、肝肾亏虚证。对于关节炎活动期，最常见的证型是：湿热蕴结证，故治疗应以清热解毒、利湿通络为主。临床上患者的关节症状和皮损往往同时存在，故可在辨证的基础上加用蝉蜕、蛇蜕、蜂房、防风、乌梢蛇等有祛风止痒功效的药物，同时外用清热解毒、活血止痛中药。

【写在最后】

最后，需要着重指出的是，银屑病关节炎的诊断并不是简单的“1+1=2”，即并非有银屑病的患者，发生关节疼痛，都是银屑病关节炎，需要专科医师进行的诊断。本病应早发现、早治疗，避免中后期关节畸形和功能丧失。需要提倡皮肤与关节同治，避免皮肤病与关节炎双重打击，影响患者的日常生活、社会功能。中医治疗上，早期注重清热凉血，病久注意补益肝肾，活血化瘀贯穿始终。另外，由于银屑病的加重与精神因素密切相关，患者正确认识疾病，规范治疗的同时，不忘重视自身精神调治，时常保持情志舒畅。

中医科专家门诊

时间：周一全天、周二上午

地点：金平县人民医院 2号楼 

        二楼综合门诊区 诊室2